Por lo fácilmente accesible, la arteria que generalmente se escoge para examinar el pulso es la radial de cualquiera de los antebrazos; para ello el examinador toma la muñeca del paciente con una de sus manos colocada en forma de pinza ósea con el pulgar asentado en el dorso de la muñeca y las yemas de los tres dedos (anular, índice y medio) asentados sobre la arteria radial. La razón de no emplear el pulgar para tomar el pulso es que el examinador podría sentirlas pulsaciones de su arteria radial propagadas en este dedo. En general, el recuento de los latidos es de 15 o treinta segundos multiplicados por 4 o 2 respectivamente; para obtener las pulsaciones por minuto. Si el pulso es irregular, es aconsejable contar durante todo un minuto.
Se recomienda que el paciente esté en reposo, para que su pulso pueda compararse con el de observaciones anteriores. Ejercicio y emociones aceleran el pulso hasta el extremo de que no refleja el estado normal en reposo.
Los caracteres que hay que estudiar en el pulso son: frecuencia, ritmo y amplitud.
Frecuencia: es el número de pulsaciones en la unidad de tiempo (un minuto); la frecuencia del pulso en circunstancias normales varía con la edad, el sexo, la actividad física y el estado emocional; en los niños oscila entre 90 y 120 pulsaciones por minuto, y en los adultos entre 60 y 90; para una misma edad, la frecuencia es un poco mayor en las mujeres que en los hombres.
Alteraciones de la frecuencia:
a. Taquicardia: Cuando la frecuencia cardíaca sube por encima de 100
Taquicardia sinusal: Cuya frecuencia no pasa de 160 por minuto, se debe al estímulo del automatismo sinusal generalmente consecutivo a excitación del simpático; se observa en la fiebre, hipertiroidismo, falla cardíaca, el shock y también como consecuencia de esfuerzos y emociones.
Taquicardia paroxística: consiste en ataques recurrentes de taquicardia por estimulación de focos ectópicos; estos ataques se inician y terminan en forma súbita; a más de esto, se diferencia de la taquicardia sinusal en que la frecuencia cardíaca está por encima de 160 (puede llegar hasta 250), y en que los fenómenos subjetivos (palpitaciones, opresión precordial, angustia) son más intensos.
b. Bradicardia: Cuando la frecuencia es menor de 60 pulsaciones por minuto.
Bradicardia sinusal: Ocasionada por la depresión del automatísmo sinusal, las pulsaciones oscilan entre 40 – 60 al minuto y se aceleran con el ejercicio, se ve en casos de hipertensión endocraneana, impregnación digitálica e ictericia obstructiva, es frecuente en los atletas.
Bradicardia por bloqueo auriculo ventricular completo: Se caracteriza por un pulso regular y lento de 30 a 35 al minuto que no se modifica con el ejercicio ni con la administración de atropina (pulso lento permanente).
RITMO: Se refiere a la regularidad de los latidos. En estado de salud, el ritmo es regular, o sea que el tiempo entre cada latido es el mismo en esencia. Al pulso irregular se le llama arritmia
AMPLITUD: Es la magnitud o fuerza del impulso que perciben los dedos a cada pulsación. El pulso puede ser débil (pequeño) si la amplitud está disminuida, o fuerte (intenso) si la amplitud está aumentada. Un pulso amplio se encuentra en la insuficiencia aórtica (pulso saltón), ateromatosis, hipertiroidismo, anemia, fiebre ansiedad, fístulas arteriovenosas. El pulso de pequeña amplitud, pulso débil o pequeño (pulso parvus) se encuentra en todas las entidades que cursan con hipotensión arterial, falla cardíaca, enfermedad de addison estenosis mitral, derrames pericárdicos, etc. Cuando la amplitud es tan pequeña que la pulsación se hace apenas perceptible se dice que el pulso es filiforme; se encuentra en los estados de shock y en el pre-morten.
TENSION ARTERIAL. Es la presión que ejerce la sangre en el interior de las arterias del organismo. Por contracción del ventrículo izquierdo del corazón, la sangre es forzada a salir con fuerza de dicha cavidad, pasa a la aorta y por los grandes vasos arteriales a los de menor calibre a las arteriolas y por fin a los capilares. La pulsación se extiende desde el corazón hasta las arterias de mediano calibre pero desaparece en las arteriolas.
Presión sistólica: Es la presión arterial en el punto culminante de la pulsación, suele equivaler a 120 mm de mercurio en el adulto joven normal.
Presión diastólica. Es la correspondiente al punto más bajo de la pulsación, que equivale al momento de la distensión ventricular. Suele ser de 80 mm de mercurio. La diferencia entre una y otra se llama presión diferencial.
Diversas variables afectan a la presión sanguínea arterial. Por ejemplo una disminución del tamaño de la luz del vaso sanguíneo aumenta la magnitud de la presión requerida para impulsar la sangre por los vasos. Los cambios en la elasticidad de las paredes musculares de los vasos sanguíneos la afectan. La elasticidad disminuye con la edad por lo tanto la tensión arterial es más alta en las personas mayores que en las jóvenes. La viscosidad sanguínea que puede alterarse por el equilibrio de líquidos, influye también en la presión.
La presión arterial individual varía de hora en hora y de día en día, baja durante el sueño y puede elevarse marcadamente por las emociones fuertes, como miedo coraje y el ejercicio. Cuando una persona está acostada o de pie. Asimismo la presión puede variar de un brazo al otro. Por consiguiente antes de tomar la presión, para comparar el valor obtenido, se debe comprobar la hora del día, el brazo, la posición del paciente en lecturas anteriores.
La elevación anormal de la presión arterial se llama hipertensión. Y la presión arterial demasiado baja hipotensión
TENSIOMETRO. Aparato de medir la tensión arterial que se compone de un manguito de caucho de por lo menos una anchura de 12 cms, y totalmente cubierto de una tela fuerte inextensible, este manguito está conectado con el manómetro mediante un tubo, y mediante otro se halla en conexión con una pera de caucho que sirve para inflar el manguito; una pequeña válvula colocada entre la pera y el manguito permite darle escape al aire y reducir a voluntad la presión dentro del manguito. Los manómetros de mercurio no se descalibran. Los aneroides tienen un sistema que con el uso se descompone y por eso requieren que periódicamente sean calibrados comparándolos con un manómetro de mercurio.
PREVENIR LOS PROBLEMAS ANTES DE QUE SURJAN
Manguito:
. Compruebe que el tamaño del manguito se el adecuado para su paciente.
Verifique que la válvula de tornillo que hay en el balón funciona correctamente.
Hinche el manguito y busque posibles fugas de aire. Si la columna de mercurio o la aguja aneroide no suben de manera uniforme al hinchar el balón, sospeche una fuga.
Manómetro aneroide:
Asegúrese de que la aguja se sitúa sobre el cero antes de empezar y después de concluir el procedimiento.
Si es necesario, utilice un conector en Y para recalibrar el aparato aneroide con un manómetro de mercurio.
Mire el manómetro directamente
Paciente:
Averigüe si el paciente ha fumado o tomado bebidas alcohólicas en los últimos 15 minutos. Ambos factores pueden alterar la lectura.
Si es posible, dígale que se siente o recueste durante 5 minutos.
Retire toda la ropa del brazo del paciente. No efectúe la determinación en una extremidad en la que haya vías intravenosas, derivaciones, edema, lesiones o parálisis. No coloque el manguito sobre la ropa ni permita que una camisa remangada oprima el brazo.
Diga al paciente que no hable durante la determinación.
Flexione el brazo y apóyelo sobre una superficie firme al nivel del corazón.
Coloque el centro de la parte hinchable del manguito sobre la arteria braquial.
Estetoscopio:
Compruebe que no existe ningún agujero en el tubo.
Limpie los auriculares
Utilice la campana del estetoscopio para auscultar los ruidos. Asegúrese de colocarla sobre la arteria, sin ejercer una presión excesiva pero manteniendo un pleno contacto con la piel.
LO QUE SE MIDE NO ES LO QUE SE OYE
Al determinar la presión arterial de un paciente, lo que mide realmente es la presión que hay en le manguito. La presión en el vaso sanguíneo sólo se calcula de forma indirecta:
El manómetro aneroide o de mercurio se conecta a la bolsa inchable del manguito. Cuando la presión en aquella excede la presión en la arteria braquial del paciente, ésta se comprime; el flujo sanguíneo distal disminuye, y finalmente se interrumpe.
Al liberar el aire el manguito, la bolsa hinchable se deshincha y la presión del manguito se disminuye. Cuando ésta se iguala con la presión generada durante la contracción cardíaca, la sangre empieza a circular de nuevo por la arteria. Este flujo produce los ruidos de korotkkoff: un golpeteo o pulsación aguda en cada contracción. La causa de estos ruidos sigue siendo controvertida, pero podrían estar ocasionados por la sangre que fluye a chorro por un vaso parcialmente ocluido. Esta propulsión provoca una turbulencia en el vaso abierto más allá del manguito.
TECNICA PARA LA TOMA DE LA TENSION ARTERIAL.
METODO AUSCULTATORIO
Seleccione un manguito del tamaño apropiado.
Palpe la arteria braquial a lo largo de la cara interna del brazo.
Enrolle el manguito alrededor del brazo, procure que quede bien ajustado y sin arrugas. Coloque la bolsa inchable centrada sobre la arteria braquial. Determine el centro con antelación doblando la bolsa inchable por la mitad. El borde inferior del manguito debería quedar unos 2.5 cm por encima del espacio antecubital. Diga al paciente que no hable.
Determine el nivel de máxima inflación hinchando rápidamente el manguito mientras se fija en el punto en el que deja de percibir el pulso radial. Añada 30 mmHg a esa lectura.
Deshinche el manguito de forma rápida y uniforme. Luego espere unos 15 a 30 segundos antes de volver a hincharlo.
Colóquele los auriculares del estetoscopio y asegúrese de que están orientadas hacia delante. Aplique la campana sobre la arteria braquial palpable. No apriete demasiado, pero compruebe que existe un contacto completo con la piel.
Hinche el manguito de forma rápida y uniforme hasta el nivel de máxima inflación.
Libere el aire de forma que la presión disminuya a un ritmo de 2 – 3 mm Hg por segundo.
Escuche el inicio de como mínimo dos latidos consecutivos. Esta es la presión sistólica. Fíjese en la marca más próxima del manómetro. Registre siempre la lectura de presión arterial en números enteros.
Escuche la amortiguación de los ruidos en los niños o su cese total en los adultos. Esta es la presión distólica. Continúe auscultando hasta que la presión descienda 10 – 20 mmHg por debajo del último ruido con el fin de confirmar su lectura, a continuación no se olvide de deshinchar el manguito de forma rápida y completa.
Registre la presión arterial del paciente, la posición en que estaba, y el brazo utilizado para la determinación.
Espere 1 0 2 minutos antes de repetir la determinación en el mismo brazo de forma que se libere la sangre atrapada en las venas braquiales. Si la lectura inicial está elevada se recomienda realizar dos determinaciones adicionales.
METODO PALPATORIO
Se emplea el tensiómetro más no el estetoscopio. El pulso radial se toma como guía para conocer cuando desaparece el momento de la presión máxima o sistólica, el manguito se hincha y luego se va bajando la presión de manera gradual. El momento en que los dedos aprecian un latido en la arteria radial equivale al de la presión sistólica. Una seria desventaja del método palpatorio es que no permite apreciar el momento de la presión diastólica.
RESPIRACION:
L a respiración es el medio por el cual un organismo cambia gases con la atmósfera. La respiración externa es el intercambio de oxigeno y anhídrido carbónico entre los alvéolos de los pulmones y la sangre, en tanto que la respiración interna es el intercambio de estos gases entre la sangre y las células del cuerpo. Hay dos tipos de movimientos respiratorios: torácico (costal) ocurre por la acción de los músculos costales y el abdominal (diafragmático) se hace a costa de los músculos abdominales, la respiración de la mujer es de hecho torácica y la del hombre abdominal.
Los movimientos respiratorios son regulados por el centro respiratorio situado en el bulbo raquídeo. Este centro es sensible a varios factores, como la concentración del anhídrido carbónico en la sangre y la expansión de los pulmones. Los movimientos respiratorios regulados de esta manera son automáticos, sin embargo el número y la profundidad de las respiraciones están hasta cierto punto, bajo el poder de la voluntad. Una persona puede inspirar de manera profunda o tener una respiración ligera y superficial, rápida lenta, dentro de las limitaciones impuestas por las necesidades de oxígeno del organismo.
El examinador observa los movimientos respiratorios sin pretender intervenir en su ritmo, por lo general a la vez que está tomando el pulso. Si una persona sabe que se están contando sus respiraciones, generalmente le es difícil mantener la función normal. También en este caso se puede contar el número de movimientos durante medio minuto y luego multiplicar por dos. Se cuentan las inspiraciones o las espiraciones, pero no los dos movimientos. La inspiración es el movimiento de aire que va desde el exterior hacia los pulmones; la espiración es la expulsión de parte del aire contenido en ellos. Algunas veces es imposible ver los movimientos torácicos de la respiración, o sea que apenas se distingue si el paciente respira. Si se apoya una mano sobre el tórax del paciente, se distinguen los movimientos que de otra forma serían imperceptibles.
Para describir las respiraciones se tomará en cuenta el número, la profundidad, el carácter, el ritmo y la simetría.
El Número: Las respiraciones en el adulto son de 12 a 18 por minuto. El aumento anormal de este número se llama taquipnea, en tanto que la disminución anormal se denomina bradipnea. La respiración normal, la que el individuo sano conserva sin esfuerzo, y es regular y sin ruidos, se llama Eupnea.
La Profundidad: Se aprecia mediante la observación de los movimientos del tórax. Un adulto joven normal inhala y exhala unos 500 ml de aire en cada movimiento respiratorio. Este es el volumen de ventilación pulmonar. Los volúmenes de reserva inspiratoria y espiratoria son las cantidades de aire que pueden ser inspirados y espirados, añadidos al volumen de ventilación pulmonar. El volumen residual es la cantidad de aire que permanece en los pulmones después de una espiración forzada. La capacidad vital es la cantidad máxima de aire que puede ser espirada después de una inspiración máxima. Los volúmenes de ventilación pulmonar y la capacidad vital varían según los sujetos. La profundidad de las respiraciones puede clasificarse en superficial, normal o profunda.
El Carácter: Se refiere al que tienen las que se apartan de las normales hechas sin esfuerzo:
Estertorosa: Respiración con muchos ruidos.
Respiración de cheyne stokes. Es irregular y se caracteriza porque después de un periodo de apnea hay aumento gradual del número y profundidad de las respiraciones, con descenso también gradual de las mismas hasta llegar a otro periodo de apnea.
Respiración de biot: es irregular en frecuencia y profundidad, con tiempos de apnea alternando con otros cuatro a cinco movimientos de idéntica profundidad.
Respiración de Kussmaul. Llamada también hambre de aire, es rápida e intensa, quejumbrosa y ruidosa, con algunas pausas intercaladas.
Ritmo. Se refiere a la regularidad de los movimientos inspiratorios y espiratorios. Si son normales, unos siguen a otros con los mismos caracteres, sin variaciones en la longitud de las pausas entre inspiración y espiración. La simetría se refiere a que los movimientos son sincrónicos en ambos lados del tórax.
TEMPERATURA
La temperatura corporal es el resultado de un equilibrio entre la generación y la pérdida de calor. El centro termorregulador regula este equilibrio y se halla situado en el hipotálamo. Cuando la temperatura sobrepasa el nivel a que se halla ajustado el termostato entran en acción algunos mecanismos como vasodilatación periférica, hiperventilación y sudoración que promueven la pérdida del calor. si la temperatura cae por debajo de dicho nivel entran en juego mecanismos que generan calor tales como aumento del metabolismo y contracciones musculares espasmódicas que ocasionan el fenómeno del escalofrío. Además de los anteriores cambios reflejos, el paciente ayuda a equilibrar su temperatura mediante ciertas acciones voluntarias: Si siente frío se abriga o busca un ambiente cálido; si siente calor procede en sentido inverso. Es por eso que pacientes con alteraciones de la conciencia, al no poder realizar esos actos, se hacen más vulnerables a los cambios de temperatura.
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